Vous souhaitez rejoindre le Collectif d'Usagers Partenaires en Nouvelle Aquitaine ?

S'inscrire

Renseignez le formulaire afin de créer votre compte et rejoindre le Collectif Santé.

Vos coordonnées ne sont qu’à l'usage du Collectif Santé pour ses correspondances vers ses membres. Pour le lancement du collectif santé, la Plateforme ETHNA administre ce site Internet.

Nous avons pris soin de sécuriser les données déposées sur ce site avec le chiffrement AES-256 de votre mot de passe, une connexion sécurisée SSL et le système reCAPTCHA v3.

Civilité *

Prénom *

Nom *

Vous êtes : *

Téléphone portable *

Téléphone

Adresse email *

Nom d'utilisateur *

Mot de passe *

Le mot de passe doit comporter :

au moins une minuscule
au moins une majuscule
au moins un chiffre
au moins un des caractères spéciaux suivants :
!?@#$%/&^*()\-_=+{};:,<.>
entre 8 et 20 caractères

Confirmez le mot de passe *

Ce site est protégé par reCAPTCHA. Les conditions d'utilisation et les règles de confidentialité de Google s'appliquent.

Identifiez-vous

Renseignez le formulaire afin de créer votre compte et rejoindre le Collectif Santé.

Liens pratiques

Ressources

Qui sommes-nous